Tratamiento presentado en tres congresos internacionales

"Aplicación de un Ribonucleósido y Glucosamina , para el tratamiento de la Alopecía Androgenética. Estudio Clínico." Dra. Norma Beatriz Incatasciato.. 

INTRODUCCION

La historia de la evoluciòn del pelo es casi un enigma. Cualquiera haya sido su origen, está claro que los mamíferos deben mucho de su éxito evolutivo a las propiedades aislantes de su cobertura pilosa. No obstante,en la actualidad, el pelo sirve a otros muchos propósitos, especialmente, a la comunicacion sexual y social. 

La pérdida del cabello es, en nuestros dias, una circunstancia difícil de sobrellevar para muchas de las personas que la padecen, tal como comprobamos a diario en nuestros consultorios. La caída patológica del cabello se denomina alopecía y las alopecías se dividen en dos grandes grupos: Congénitas (totales o circunscriptas) o Adquiridas. Estas últimas pueden ser, Totales; Difusas (efluvium telogénico o anagénico); Circunscriptas (cicatrizales o no cicatrizales) o Regionales (lepra lepromatosa, traumáticas y alopecías androgénicas, masculinas y femeninas) (1). 

Entre estas últimas, la alopecía androgénica es la causa más común de la pérdida capilar y su aparición constituye un signo de maduración sexual. Clínicamente se observa una disminución, en forma difusa y gradual, de la densidad del cabello, lo que se produce bajo la influencia de los andrógenos circulantes, desarrollándose en determinados folículos, genéticamente predispuestos (2). 

El crecimiento del folículo piloso es cíclico (3). Durante la fase de anágeno del ciclo, el mismo se mantiene en activo crecimiento. El largo del pelo varía directamente con el tiempo transcurrido en fase anágena. Aproximadamente del 85 al 90 por ciento de la totalidad de los pelos del cuero cabelludo se encuentran, normalmente, en fase anágena (4). En las tricopatologías estos patrones se alteran sustancialmente. 

Los factores patogénicos generalmente aceptados para la alopecía androgénica son: 

1 - La predisposición genética. 

2 - Una determinada situación hormonal. 

3 - Microinfecciones.

Para el desarrollo de esta alopecía se requieren, básicamente, dos factores: a) Una mínima cantidad de andrógenos y b) La capacidad del aparato pilocebáceo para responder, sensiblemente, a dicho nivel de andrógenos (5) Según este criterio, la alopecía no es una enfermedad endócrina, dado que los niveles de andrógenos periféricos se mantienen en valores normales. 

Como es sabido, los factores más importantes de andrógenos son las glándulas suprarrenales y los testículos. El andrógeno proveniente de las glándulas suprarrenales es la Dehidroepiandrosterona (DHEA) y el producido por los testículos es la Testosterona. En el citoplasma celular de las glándulas sebáceas se forma, a partir de la DHEA y bajo la acción de la enzima 3-beta-hidroxiesteroide-dehidrogenasa, la Androstenediona. En el plasma sanguíneo, existe un equilibrio entre la Testosterona libre y la Androstenediona. Estas pueden penetrar en las células de la matriz folicular, donde se encuentran con una enzima de gran importancia, la 5-alfa-reductasa, bajo su acción, se transforma la testosterona y , al parecer, también la androstenediona, en 5-alfa dihidrotestosterona (6). 

Se acepta que la DHT se puede unir a un receptor de una proteína citoplasmática, presente solamente en determinados órganos y este complejo DHT-proteína es capaz de penetrar en el núcleo, produciendo un efecto estimulante a nivel del ARN que actuaría hiperplasiando a la glándula sebácea. Es decir que ésta podría regular sus propias respuestas. 

También se sostiene que posee un efecto inhibitorio a nivel de la adenil ciclasa, con lo cual disminuiría el AMPcíclico celular, acortándose el ciclo folicular, con el consiguiente aumento del número de folículos que entrarían en la fase de telógeno. La aceleración del ciclo folicular parece agotar la capacidad de crecimiento del folículo, llevándolo a la miniaturización. La subsecuente hipertrofia de la glándula sebácea produce un aumento de la secreción, factor determinante de los procesos seborreicos (7). 

Otra teoría para la miniaturización del folículo fue formulada por Fazekas, A. G. y Sandor, T. (8). Estos autores observaron una disminución de la enzima 17-beta - Hidroxi -esteroide reductasa que conllevaría una acumulación de DHT. Esta sería capaz de inhibir la glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa, una enzima imprescindible para la glucólisis y la síntesis de los ácidos nucléicos, acción que en su última consecuencia daría lugar a la miniaturización folicular. 

Hallazgos histológicos de la alopecía androgénica reflejan, generalmente, el proceso de transformación que ocurre en dicha miniaturización (9). En un comienzo, los cambios histológicos no son llamativos. Se puede observar un infiltrado inflamatorio discreto, compuesto por monocitos y células plasmáticas alrededor del folículo o los vasos dérmicos. Estos signos inflamatorios obedecerían a la presencia de seborrea, foliculitis sub-clinica y a un aumento de la población bacteriana. 

En los estadios avanzados, encontramos escaso número de folículos en anágeno , aumento de folículos en telógeno, disminución del tamaño de esos folículos e hipertrofia de glándulas sebáceas. Algunos folículos desaparecen totalmente.Toda esta actividad es producto de los fenómenos que ocurren en la intimidad celular y obedece, sistemáticamente, a los códigos genéticos predeterminados en el ADN. 

El cabello es afectado rápidamente por las deficiencias proteicas. Teniendo en cuenta que las necesidades de "combustible" ("Fuel supply") del cabello son enormes, su conformación es altamente sensible a la hipo-proteinemia (10). 

Las nucleoproteínas, son un elemento fundamental en la actividad celular, porque contribuyen a la recuperación estructural del código genético y a la reactivación metabólica celular, como parte esencial de los ácidos nucléicos.La hidrólisis de los ácidos nucléicos, origina elementos esenciales como los nucleósidos que, con sus bases púricas y pirimidínicas, constituyen todos los tejidos, en los cuales, por fosforilización, se transforman en nucleótidos.  

La función más destacada de los nucleótidos es formar las unidades estructurales de los ácidos nucléicos, participando de los mecanismos moleculares mediante los cuales la información genética se almacena, se replica y se transcribe. Sin embargo, desempeñan cierto número de otros diferentes papeles vitales, especialmente en el metabolismo intermediario y en las reaccciones transformadoras de energía. 

Diferentes nucleótidos actúan a modo de co-enzimas transportadoras de energía, como Co-enzimas en la transferencia de azúcares, aminas y otras bio-moléculas y como Co-enzimas en reacciones de oxidación-reducción. 

Esta notable diversidad de funciones constituye uno de los mayores puntos de apoyo a la idea de que los nucleótidos no son únicamente las más versatiles de las bio-moléculas, sino también, las más fundamentales para la lógica molecular de las células vivas. 

Propuesta por primera vez en 1978 por Zamercik & Stephenson , la terapéutica con nucleótidos representa un nuevo paradigma en la búsqueda de drogas medicinales. A pesar de que la síntesis de ácidos nucleicos modificados ha sido objeto de interés desde hace algún tiempo, no hace mucho más de cinco años que ella se ha convertido en el centro de atención para la química medicinal. Consecuentemente, el espectro de la misma se ha expandido enormemente, pero la información biológica para confirmar conclusiones es incipiente aún. 

Tal como la mayoría de las drogas, las obtenidas a partir de los nucleótidos deben contar con la concentración adecuada, durante un período suficiente de tiempo, para desarrollar su actividad. Los objetivos de los nucleótidos son, en su mayoría, intra-celulares, por lo tanto, éstos deben ser relativamente estables, tanto dentro como fuera de la célula y deben poder atravesar su membrana ( Por ejemplo, se ha reportado gran estabilidad en los análogos de anillo abierto de Adenosina ). Los ribonucleótidos contienen una de las pirimidinas, Citosina o Uracilo, o una de las purinas, Adenina o Guanina. La D-ribosa se encuentra, virtualmente, en combinación química en cada una de las células vivas. El nucleótido que contiene Adenina, D-ribósido y ácido fosfórico es el monofosfato de adenosina o AMP, de donde se obtiene el Ribósido de hipoxantina (C10 H12 N4 O5). Una vez en la célula, se sugiere que los nucleótidos, por un mecanismo aún poco comprendido, se distribuyen tanto en el citoplasma como en el núcleo (11). En realidad, podemos aceptar que son diversos los mecanismos que inter-actúan y diversa también la actividad (12). 

Los nucleótidos , en combinación con glúcidos, se complementan , por afinidad, con los constituyentes celulares, penetrando fácilmente la membrana celular para reestablecer, por ejemplo, la "energía de actividad" de las reacciones físico-químicas (13). Estudios recientes (14) han demostrado que las muestras de folículos pilosos, mantenidos en un medio adecuado, indican que la glucosa y no los lípidos son el combustible principal para su actividad. Cada paso de degradación presenta como objetivo prioritario (además de producir pequeños fragmentos orgánicos) conservar una porción de energía libre ("Free energy"). Esta energía es indispensable para acoplar algunos pasos de la degradación de las moléculas alimentarias con la formación simultánea de moléculas de alta energía como el ATP (15). 

Estimulados por recientes experiencias que demostraron el incremento de los niveles de AMP cíclico en los folículos capilares de pacientes con alopecía androgenética tratados localmente con ribonucleósidos (16), comenzamos un estudio tendiente a evaluar las posibilidades de revitalización de los bulbos capilares, con un tratamiento inyectable local (17) en hombres y mujeres afectados por los distintos tipos de alopecía. 

Utilizamos como principio activo un complejo obtenido a partir de la combinación físico-química de un Ribonucleósido y Glucosamina (*). La fórmula resultante debía cumplir un pre-requisito esencial: efectos secundarios y toxicidad casi nulos. Una vez verificado este aspecto, dimos comienzo a una experiencia clínica de veintidós meses de duración, cuyos resultados pasamos a exponer. 

MATERIAL Y METODO

Se evaluó un grupo de 126 hombres y 25 mujeres, con edades entre 16 y 78 años. Como consecuencia del diagnóstico diferencial (interrogatorio, análisis clínicos y de laboratorio) se constató que todos ellos presentaban, en común, distintos grados y tipos de alopecía: Alopecía androcronogenética (79%), Alopecía areata (6%), Alopecía por deficiencia endócrina (12%), Alopecía por drogas (2%) y Alopecía por enfermedad sistémica (1%). 

Durante el interrogatorio, el 73% de los varones y el 35% de las mujeres, manifestaron haber recurrido a tratamientos médicos con anterioridad. Principalmente, estos tratamientos se basaron en masajes del cuero cabelludo, aplicación de Minoxidil, corticoides u hormonas e ingesta de cápsulas o comprimidos con aminoácidos, vitaminas y minerales. El 59% de los varones y la totalidad de las mujeres entrevistadas reconoció haber seguido tratamientos cosmetológicos, indicados por profesionales o de venta libre. No estaban conformes con los resultados obtenidos y, en la mayoría de los casos, manifestaron haber empeorado y mostraban cierto escepticismo sobre las posibilidades de éxito del tratamiento que iban a comenzar. 

Todos los pacientes fueron objeto de las siguientes maniobras exploratorias, tendientes a determinar , prima facie , el estado del cuero cabelludo y las características del pelo: Signo de arrancamiento (Saboureaud); Signo de Jacquet; Prueba de la Ventana y Recuento del número de cabellos desprendidos y examen de las raíces con lupa estereoscópica de 60 aumentos. 

Se los reunió, al azar, en 3 grupos de hombres y 2 de mujeres. Las evaluaciones se realizaron mensualmente, durante un período de 120 dias para cada grupo. Antes de comenzar cada tratamiento, se realizó el correspondiente tricograma y se tomaron fotografias de la parte afectada de las cabezas. Las fotografias se reiteraron cada 30 dias, aproximadamente, para visualizar el posible avance terapéutico. 

Los dos primeros grupos de hombres, uno de 41 pacientes (Grupo A) y otro de 45 (Grupo B), fueron tratados con inyecciones superficiales intradérmicas, con pistolas manuales de mesoterapia Den Hub, de origen Francés. 

El Grupo A recibió dos aplicaciones semanales y el Grupo B, dos aplicaciones semanales hasta completar las diez primeras y luego una aplicación durante cada semana del tratamiento. Los 51 pacientes restantes (Grupo C) fueron inyectados con la fórmula, una vez por semana. Un grupo femenino de 13 pacientes (Grupo D) fue inyectado en la misma forma que los varones, dos veces por semana, con la misma dosis que aquellos, a lo largo de todo el tratamiento. En el grupo restante de mujeres (Grupo E), compuesto por 12 pacientes, se recurrió a una aplicación semanal. 

En todos los casos, la dosis inyectada fue, siempre, de 4 ml de la fórmula con el agregado de 1 ml de procaína al 2%. Como complemento al tratamiento, se recomendaron a los pacientes ciertas pautas de alimentación y se les prescribió el lavado diario del cabello con algún shampoo que pudiera actuar sobre la grasitud sin ser excesivamente detersivo para no crear, en las glándulas sebáceas, un “feed-back” que pudiera activarlas aún más o causar el deterioro progresivo de las fibras del cabello. 

Si bien el exámen visual y la comparación fotográfica fueron elementos muy importantes a la hora de la evaluación conjunta con los pacientes y actualmente facilitan una rápida visualización de los resultados, recurrimos a tricogramas sobre las zonas afectadas y al exámen óptico de las raíces capilares, con el objeto de evaluar concretamente la proporción de cabellos en fase anágena y no anágena respectivamente. Se utilizó esta clasificación atendiendo a la dificultad práctica de precisar correctamente la condición telógena de una raíz. 

Según nuestra experiencia en la extracción de las muestras, el grupo de pelos fue asido firmemente con una pinza de Kocher con sus hojas cubiertas con un tubo de goma y extraído rápidamente, en el mismo sentido de su inserción, con el objeto de que las raíces no se deformaran. Se trató de extraer un total de 40 cabellos, en cuatro o cinco maniobras consecutivas para reducir la posibilidad de error en la colección de muestras. Debido a que la morfología de la raíz capilar es estable y los cabellos pueden guardarse durante semanas en un medio seco, fue posible organizar un adecuado cronograma para su evaluación. 

Como sabemos, los conteos normales de telógeno en el vertex varían entre el 13/15%, pero esto cambia un poco según las zonas, con la edad, con la influencia de los andrógenos y otros muchos factores. El aspecto de la raíz es sumamente importante: una raíz marchita, encogida o arrugada revela una mal nutrición de proteínas y calorías. Un aspecto relevante, atendiendo al tipo de propuesta terapéutica cuyos resultados evaluamos. Como hemos dicho, el primer tricograma se realizó, en todos los casos, antes de comenzar cada tratamiento, como parte de la evaluación preliminar y el segundo , a los 120 días del primero. 

Con el objeto de fijar un standard, consideramos como valores medios normales a los siguientes: 

Fase anágena > de 85% 

Fase No anágena < de 15% 

El concepto No Anágenos incluye: catágenos, telógenos, distróficos y cabellos de raíz afilada. Los resultados se resumen en las tablas 1 al 5, correspondientes a cada uno de los grupos antes mencionados. 

DISCUSION

Para la evaluación de los resultados se determinaron las características del cabello de los pacientes al iniciar cada tratamiento, examinando sus extremos proximal y distal; el tallo piloso y las características del material peripilar. 

Los pacientes del Grupo A ( 2 aplicaciones semanales) comenzaron a mostrar, a partir de los 45/60 dias de iniciado el tratamiento, una mejora visible en la calidad del pelo (grosor, flexibilidad y brillo) con disminución de la caída hasta alcanzar niveles normales. En el tricograma practicado a los 120 dias, se comprobó una variación considerable en las características de la raíz, modificándose hacia el anágeno en proporciones significativas (Tabla 1). Se observó una mejora en las alteraciones de superficie del tallo piloso y la lupa estereoscópica de 60 aumentos demostró ciertos niveles de reparación en la alteración de bordes y en la casi totalidad de las escamas cuticulares, de la mayoría de los cabellos examinados. En el examen de los sesenta dias se acentuó la tenedencia hacia la normalidad con un notable incremento en la homogeneidad de los tallos. 

Los pacientes del Grupo B (2 aplicaciones por semana hasta completar las 10 y luego 1 aplicación semanal) presentaron una mejoría casi idéntica a la del grupo anterior, tanto en lo referido a la normalización de la caída como a las características generales del pelo de los pacientes tratados (Tabla 2). 

Los pacientes del Grupo C, (1 aplicación semanal) presentaron, también, una mejoría equivalente a la de los grupos anteriores en lo referente a la calidad del pelo y la normalización de la caída a los 45/60 dias de iniciado el tratamiento. En cambio, el exámen de las características de la raíz, practicado a los 120 dias demostró que la variación porcentual hacia la fase anágena había sido menor que para los grupos anteriores . 

Los pacientes del grupo que continuaron con el tratamiento, equipararon los valores de los dos grupos anteriores en un plazo de 30/60 dias adicionales (Tabla 3). 

Respecto de los grupos integrados por mujeres, tanto el Grupo D, como el Grupo E, demostraron, rápidamente, una fuerte mejoría en la calidad del cabello, considerada a partir de su flexibilidad, resistencia a la tracción, brillo y grosor. 

En el examen practicado a los 120 dias se comprobó un mayor porcentaje de cabellos en fase anágena para el grupo D, aunque ambos grupos modificaron adecuadamente la relación anágeno/no anágeno (Tablas 4 y 5) . 

RESULTADOS

A partir de los resultados obtenidos, consideramos que el nuevo complejo utilizado presenta ventajas sobre la medicación habitual para el tratamiento de la alopecia androgenética. 

Ninguno de los pacientes tratados presentó reacciones adversas (locales o sistémicas) a la medicación, independientemente de la frecuencia con que la misma fuera aplicada. En ningún caso se suspendió la medicación prescripta a los pacientes para el tratamiento de otras patologías, sin que se detectaran antagonismos. Creemos que la medicación utilizada es extremadamente segura. 

Respecto al resultado obtenido respecto de los cinco grupos, destacamos que en la mayoría de los casos tratados, la mejoría fue sustancial. A la luz de la estadística presentada en los cuadros 1,2,3,4 y 5, nos queda claro que normalmente no existen grandes ventajas en aumentar a más de una las aplicaciones semanales. En algunos casos, la doble aplicación semanal, durante las primeras diez sesiones, mejoró los plazos para detener la caída anormal del cabello de los pacientes. 

En mayor o menor medida, más del 80% de los pacientes tratados recuperaron el grosor natural de su pelo, la flexibilidad, la resistencia normal a la rotura y el brillo. Aquellos que completaron el tratamiento se mostraron conformes o muy conformes con los resultados obtenidos. 

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